入院中から始める「退院後リハビリ成功のロードマップ」

🌱 はじめに

「病院を退院したけれど、家に戻ったらうまく歩けるか心配…」

「家の中で転んだらどうしよう」

「家族として何を手伝ってあげればいいのかわからない」

訪問リハビリを利用される方・ご家族から、毎日のように寄せられる声です。

実際、退院後や在宅での生活は、病院とはまったく環境が違い、予期せぬ事態が非常に多いです。 

「トイレに行くのが、想像していたより、難しかった。」

「介護する家族が、思ったより、負担が大きく、1週間で疲れ果ててしまった。」

そんな「思ったより」という事がないように、入院中から、着実な準備をしていく事が、スムーズな退院後の生活や、円滑なリハビリ継続へと、繋げてくれます。

今回は、以下の内容を基に、退院後の在宅サービスを調整する上で、大切なポイントも述べていきます。

💡ステップ5

１	介護保険申請
２	退院前の病院でのカンファレンス（情報共有）
３	住宅改修
４	サービス調整
５	サービス担当者会議

１．介護保険申請

介護保険は、2つ被保険者に分けられます。

・40~65歳の特定疾病に該当する方が、「第2号被保険者」

・65歳以上の「第1号被保険者」となります。

65歳以上の、高齢者は、「要支援１、２」、「要介護１〜５」に分類され、要介護の数字が多いほど、退院後の受けられるサービス点数が多くなります。

（健康保険や、難病指定に該当する医療保険サービス等は、今回、割愛させて頂きます。）

ポイントとしては、退院の１〜２ヶ月前、出来るだけ早いタイミングで、介護申請を行うことをおすすめします。

これは、コンピューターを通して審査結果に1ヶ月程度要することと、介護認定結果から、受けられるサービス点数が決められるため、退院後の生活を形成していく上でも、出来るだけ早い段階から、調整していきたいところです。

どの病院にも、ソーシャルワーカーが在籍おり。退院後、自宅に戻るか、施設に入所するのか、というあらゆる退院後の選択肢に向けても、対応してくれます。

退院後に向けた、入院中の介護保険申請なども、適切な時期に動いてくれます。

２．退院前の病院でのカンファレンス（情報共有）

退院前に病院スタッフ・家族・ケアマネジャー・訪問リハビリが同席する「退院前カンファレンス」があります。

病院や、事業所によっては、書類のみで申し送られることもあります。

どのような形式でも、退院時のあらゆる、患者さんの情報が、共有されること、次の退院後のサービスに繋げる大切な、情報交換となります。

「退院前カンファレンス」 や書類などの情報交換で、確認されることがあります。

• 今の歩行レベル

• 自宅で想定されるリスク（病態含めて）

• どんな動作が不安か

• 家の環境（段差・手すり・トイレ・ベッドの位置）

• 家族がどこまで介助できるか

  
  

訪問リハビリのスタッフにとっても、事前に情報を得られるのは非常に大切です。退院“前”から、あらゆるスタッフが準備を始めるため、出来る限り、ご家族からも密な情報交換を行なっていくことをおすすめします。

３．住宅改修

退院前に進めておくこととして、自宅の環境調整があります。これは、病気により、手すりが必要であったり、入浴は、どうするかという点も含めて、細かい段取りが必要となってきます。

ここでは、担当の理学療法士が、現在のできる能力を評価した上で、自宅の改修や調整が必要な箇所を提案し、実際に工事や、福祉用具の搬入が行われます。

この際にも、介護保険の認定結果により、改修及び調整に必要な金額が定められており、その予算内で、行われます。

特に、施工業者や、福祉用具業者にとっても、退院前に間に合わせるという事が、前提条件としてあるため、退院の１ヶ月以上前には、改修箇所が決定し、工事が施行されるという流れが、望ましいです。

４．サービス調整

　介護保険の結果が出て、実際に利用できるサービスを、本人の身体や、生活状況を踏まえて、調整していきます。

１週間の生活スケジュールを書いて、介護保険点数内で行える、サービスのすり合わせを行う事が必要です。

⚪︎サービス調整に必要なポイント

・移動手段（車椅子や、歩行）、または歩行能力

・自立度（認知レベルも含めて）

・排泄コントロール・食事

・協力が見込める家族のマンパワー

ここで大切なことは、家族のマンパワーが含まれていますが、これはあくまでも、これから長い生活が始まるため、家族の大きな負担にならない範囲で見込めるものとなります。

病院とは異なり、自宅生活は、"終の住処" 、長期戦ともなるので、“サービスは出来るだけ多く使い、家族の負担を減らす”　という考え方をお勧めします。

５．サービス担当者会議

　これまでに、自宅退院のケースを挙げ、入院中から、自宅改修や、介護保険申請後のサービス調整まで話させて頂きました。

実際に、退院を迎え、自宅へ退院すると、早速、在宅医療に関わる、全てのスタッフが集まり、会議が開かれます。

会議という固い言葉になりますが、実際には、患者さん本人が、“笑顔で、安心、安全に生活する”ということを最優先に、様々なスタッフが連携して、和やかに進めらます。

⚪︎関わるスタッフ

・ケアマネージャー

・看護師

・リハビリ（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）

・福祉用具業者（車椅子や、手すり、杖などの物品を用意）

・介護スタッフ

（場合により、地域包括相談員、訪問医等の同席もあります。）

ここで大切なことは、“本人の生活に対しての希望”、“ご家族の希望”が、第一優先となります。

それを基に、できる限り、本人が過ごしやすい生活を送るために、各スタッフからの、具体的なサービス調整が行われます。

最終的に、本人の身体機能や、生活に即したサービス調整は、１ヶ月程度、定着するまでにかかることを、知っておいて下さい。

これは、利用者と、訪問スタッフがお互いを知る時間であり、担当スタッフ間での、共通認識するという時間にもなります。

いざ、自宅生活をしてみると、予想外なところや、微調整が必要な場面がたくさん出てきます。

これに対して、本人の生活や、１週間の中でのサービスを、細く再調整を行うため、最終的には、１ヶ月程度で、サービスの定着には必要とされています。